赵欢欢，黄俊山

失眠在古代医籍中又称为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等。失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验，其表现为入睡困难(入睡时间超过30 min) 、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数=2次) 、早醒、睡眠质量下降和总睡 眠时 间减少(通常少于6 h) ，同时伴有日间功能障碍。失眠是常见的身心疾病之一。关于失眠的病因病机中医有不同的认识和见解。肝、脾在不寐的发生中起重要作用，故现从肝、脾两脏探讨其病因病机。

1 病因病机

古代文献对失眠病因的论述，大致可分为外感六淫、内伤情志、饮食不节、久病不寐及体质等几个方面。而现代中医学认为失眠的发生多因情志所伤，肝郁化火，心火炽盛，相火妄动而扰动心神; 或暴受惊恐，心胆虚怯而心神不安; 或思虑劳倦，阴血耗伤而心神失养。失眠的病机总属阴阳失调，阳不交阴。赵志付教授指出失眠的病位在肝，旁及心、脾两脏，其病机为肝之刚柔不能相济，心主神、肝藏魂功能异常。临床上导致失眠一证产生的诸多病因病机均与肝脾失调有关。失眠的发生发展与营卫不和、阳不入阴、脏腑损伤、气血亏虚等密切相关。

2 肝与失眠病因病机的关系

2. 1 肝的生理功能  《素问·灵兰秘典论》说“肝者， 将军之官，谋虑出焉。”肝为“刚脏”，其生理特性是主升主动，喜条达而恶抑郁。肝主疏泄是肝的主要生理机能之一。肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、 胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。肝气的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，心情舒畅，情志活动正常，寤寐得安。

2. 2 从肝论失眠病因病机  施明等认为五脏虽皆有不寐之象，但其根源不离于肝，故指出临床辨证立法用药当从肝论治，以治肝为中心，兼顾调理其他四脏紊乱功能。李世金认为睡眠的昼夜节律与肝的关系密切。睡眠有明显的生物节律性，中医学认为睡眠生物节律性的调控，是通过肝藏血来完成的。肝藏血是指肝脏具有贮藏血液和根据生理情况调节各脏腑组织器官血流量的功能。正如王冰所言: “肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”如果因五志过极、劳逸起居失常等导致肝藏血功能失调，这种节律性就会被打破，人静血不能归于肝脏，人就不能正常睡眠。睡眠的正常与否也与肝主疏泄的关系密切，疏泄正常则气血调畅，神魂得养，睡眠正常; 肝失疏泄，气血郁滞，神魂失养，则失眠少寐。肝对人的睡眠起着主要的调控作用。正如《血证论》所言: “肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝。”“肝藏魂”功能的正常与否，直接表现为睡眠质量的好坏。宋·许叔微《普济本事方》云: “平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬又离体也。”若肝病不能藏魂，魂不归舍，则不得卧。按照中医情志致病的思想，失眠与情志关系密切。情志活动是在脏腑气血功能活动的基础上产生的。王维伟等认为情志异常首先引起脏腑气机失调，阴阳失衡，所伤脏腑多在肝，若肝之疏泄功能异常而致肝气郁结，疏泄失职，气机不畅，魂神受扰便卧不宁。程茜认为内伤情志导致的失眠，或因情志不遂，肝气郁结，郁而化火，邪火扰动心神，神不安而不寐 ; 或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐。此外，依据五行相生理论，肝木与心火乃母子相生的关系，且心主神，肝藏魂，心肝血气充盛，则心神得养，肝魂安藏。若肝血不足或肝失调达，即可导致心神失养或心神被扰而致失眠。