周丛笑，黄俊山

典型病例

患者某，女，61岁，2016年7月21日初诊，患者多虑、烦躁易怒10余年，为更年期诱发。伴见：畏热多汗，眠浅易醒，口咽干燥，面赤，喉中有痰，量多质 黏，难咯出：舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉。匹兹堡睡眠质量评定表：13（＞7可诊断为失眠症），焦虑自评量表标准分：33.75（以50为界，分值越小越好）， 抑郁自评量表标准分：32.5（以50为界，分值越小越好）。辅助检查未见明显异常。西医诊断：神经症； 中医诊断：郁病，证属肝郁化火，心神不宁。治以疏肝理气，镇静安神，清热生津。处方以松郁安神方加减：郁金10g，甘松10g，合欢皮15g，玫瑰花10g，珍珠母（先煎）30g，丹参10g，地骨皮15g，百合20g，薄荷 10g，天花粉30g。7剂，水煎服，每日1剂，中午及晚上服用。同时对患者加以心理疏导，指导患者调整生活节律。

二诊（2016年7月28日）：1周来睡眠良好，烦躁较前减轻，患者自觉有痰黏滞阻塞喉及胸中，致胸闷气短甚至有窒息之感，须强行咯出方可缓解，咯时费力，声大如雷，痰涎色白量少。并有烘热，多汗。舌红苔薄黄，脉沉。属肝郁气滞，肝肾阴虚，虚火上炎证。上方去珍珠母，加银柴胡10g，胆南星10g，海浮石10g，旋覆花（包煎）10g。减少重镇安神的药物，加强清虚热之力，同时针对患者自觉有痰的表现辅以对症用药。

按：神经症通常是精神症状与躯体症状并见，不同患者、不同时间两者可有偏重。患者为中老年女性，10余年前因更年期诱发。“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。患者本有肝肾阴虚，因思虑过度至肝郁气滞，心神失养。首诊时，患者精神症状相对明显，躯体症状较轻，故在治疗时把握主诉，以不寐论治，使用松郁安神方，治以疏肝解郁安神，配合心理治疗，改善精神状态，疗效显著；同时患者伴见畏热、多汗、口干、苔薄黄等热象，提示肝郁气滞日久、化热化火、耗伤津液，药用地骨皮、百合、薄荷、天花粉清热生津止渴。

二诊时患者精神症状好转明显，神经症的躯体症状特点显现。患者自觉有痰涎，辅助检查未见明显异常，强行咯痰极其费力，咯出痰涎量少色白，说明实际分泌物并不多，胸闷气短甚至窒息感均为患者主观感受，机体并无器质性病变，是气郁日久，木火刑金所致，同时心神不宁仍然存在。故在治疗时沿用前方，疏肝理气安神，调节人整体功能活动，把握核心，达到牵一发动全身的效果。此外，患者阴虚阳亢症状较前更加明显，故加入银柴胡，增强凉血清虚热之力。为缓解患者躯体症状，加入胆南星、海浮石、旋覆花等祛痰降气，诸药合用，标本兼顾，清养并举，配合心理指导，共奏疏肝解郁，清热除烦安神，调和阴阳之效。

现代医学中，神经症根据临床表现可分为焦虑症、抑郁性神经症、强迫症、癔症等类型，单纯使用西药控制副作用较大，且局部自觉症状难以彻底消除，但现代心理学治疗对疾病多有帮助。《灵枢·师传》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”故在用药治疗之余，进行心理疏导，指导患者调整生活态度和习惯也是非常必要的。